SELECTEER (EEN DEEL VAN) DE TEKST EN DIE WORDT HARDOP VOORGELEZEN
Je kunt financieel bijdragen aan ons initiatief via bankrekeningnummer NL60 INGB 0104677945 t.n.v. Stichting Levenseinderegie. Bij voorbaat bedankt.
VOORBEELD WILSVERKLARING
Met deze wilsverklaring die zowel een euthanasieverzoek bevat als een niet-behandelverklaring, richt ik mij tot de arts en voorts tot ieder ander die bij mijn medische behandeling, verzorging of verpleging betrokken is of zal zijn.
Voordat ik om Euthanasie verzoek laat ik mij adequaat voorlichten over mijn medische situatie en behandelmogelijkheden door de huisarts of behandelende arts en eventueel door een psychiater of psycholoog of door een professional op het gebied van zingeving.
Kies uit het onderstaande/vul aan of verwijder. Zie ook de clausules
- Ik wil sterven met actieve euthanasie wanneer ik door enigerlei oorzaak kom te verkeren in een geestelijke en/of lichamelijke toestand zoals beschreven in punt 5., waarvan ik nu wilsbekwaam aangeef, dat die naar mijn mening geen of nauwelijks uitzicht biedt op terugkeer tot een voor mij redelijke en waardige levensstaat. Mocht ik wilsonbekwaam worden dan blijft deze bepaling onverkort gelden.
- Indien deze toestand intreedt ter beoordeling van mijzelf of van mijn gevolmachtigde indien bij mij wilsonbekwaamheid is ontstaan, dan weiger ik hierbij mijn toestemming voor elke levensverlengende behandeling. Indien ik in een situatie kom waarin ingrijpende medische behandelingen nodig zijn om mij in leven te houden, dan wil ik niet gereanimeerd of beademd worden; bij levensbedreigende ziekte niet worden behandeld; en ik wil geen operatie ondergaan in de terminale fase.
- Voor het geval ik door het achterwege laten van (verdere) medische behandeling niet binnen twee weken op milde of waardige wijze kan sterven, dan verzoek ik de mij behandelende arts mijn stervenswens te vervullen door mij onder zijn of haar begeleiding te euthanaseren. Ik wil geen terminale palliatieve sedatie.
- Ik wil sterven met actieve euthanasie wanneer ik wilsbekwaam aangeef dat ik mijn leven voltooid vind en dat ik daarom lijd aan mijn zinloos leven.
- Onder de in punt 1. en 2. bedoelde toestand versta ik in ieder geval het naar mijn wilsbekwame oordeel of bij wilsonbekwaamheid naar het oordeel van mijn gevolmachtigde, het:
- ernstig terminaal lijden.
- sterker lijden dan ik kan verdragen.
- lijden aan Alzheimer bij de diagnose van het begin van de derde fase.
- lijden aan een andere vorm van dementie in een vergevorderde fase.
- blijvend en (vrijwel) totaal verlies van mijn vermogen tot geestelijke activiteit of tot communicatie of tot zelfredzaamheid.
- moeten ondergaan van een onafwendbare ontluistering.
- langer dan drie maanden terminaal moeten lijden.
- afhankelijk worden van professionele zorg.
- definitief opgenomen moeten worden in een zorginstelling.
- een onomkeerbaar coma moeten ondergaan
- niet meer kunnen beantwoorden van een of meer van de volgende aan mij gestelde vragen:
- De naam van mijn partner of kind(eren) of …
- Mijn geboortedatum.
- VUL AAN MET B.V. GEBEURTENISSEN UIT HET VERLEDEN, ZOALS DE GEBOORTE VAN KINDEREN, ETC.
- elke geestelijke of lichamelijke gesteldheid die ik nader mocht aangeven of die mij mocht treffen met voor mij onaanvaardbare gevolgen, zoals indien ik blind word of doof of niet meer kan praten of niet meer kan lopen of… VUL AAN
Vul het bovenstaande aan met wat voor u belangrijk is en verwijder wat voor u niet van belang is.
Overdracht
Indien de mij behandelende arts niet aan1. t/m 5 wil voldoen, verzoek ik de arts hierbij mij onverwijld door te verwijzen naar een arts die dat wel wil.
Gemachtigden
Mijn wettelijke vertegenwoordigers behartigen mijn belangen op elk gebied op het moment dat ik daartoe zelf niet meer in staat ben. De vertegenwoordiger is gemachtigd namens mij keuzes te maken over het medisch beleid passend binnen de voorgaande wilsverklaring. Ik geef mijn medische behandelaars toestemming om mijn gevolmachtigden alle medische informatie over mij te geven (inzage in mijn medisch dossier, ook na mijn overlijden). Bij interpretatieverschillen m.b.t. het voorgaande in deze verklaring zijn de gemachtigden elk op zich bevoegd de door mij hierboven aangegeven beslissingen te nemen in de volgorde van naam: VUL IN, BSN: VUL IN en naam: VUL IN, BSN: VUL IN.
Bevestiging
Indien ik in de toestand als hierboven bedoeld wilsbekwaam nog bij machte ben mijn wil te uiten, verzoek ik de mij behandelende arts van mij een bevestiging van deze verklaring te vragen. In het geval van wilsonbekwaamheid of van een onvermogen mij te kunnen uiten moet deze verklaring geacht worden mijn uitdrukkelijke wil in te houden.
Opheffing geheimhoudingsplicht
Voor het geval aan mijn vermelde verzoek voor Levenseindehulp of Euthanasie is voldaan en ter zake door een daartoe bevoegde autoriteit een onderzoek wordt ingesteld, onthef ik de mij behandelende arts hierbij van zijn of haar geheimhoudingsplicht met betrekking tot mijn euthanasie en sta ik hem of haar toe deze autoriteit de voor het onderzoek noodzakelijke gegevens te (doen) verstrekken.
Risico-aanvaarding
Deze wilsverklaring heb ik afgelegd en ondertekend na grondige overweging en uit vrije wil. Zij blijft ongeacht het verdere tijdsverloop in de toekomst gelden. Ik aanvaard daarmee bewust het risico dat ik mijn wilsverklaring misschien niet meer kan herroepen, teneinde daarmee een ander voor mij groter risico uit te sluiten, namelijk dat ik zal moeten voortleven in voor mij niet aanvaardbare omstandigheden.
Geldigheid van de wilsverklaring
Deze Wilsverklaring is een door de wet erkende schriftelijke verklaring en moet worden gebruikt in het geval ik niet meer in staat ben zelf te beslissen of te spreken over mijn medische behandeling. De grondslag hiervoor ligt in artikel 2 lid2 van het de Wet Toetsing Levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.
Informatie aan de huisarts
Deze wilsverklaring is door mij gedeponeerd bij mijn huisarts VUL IN, bv. Huisartsen Gezondheidscentrum VUL IN te VUL IN telnr VUL IN.
Informatie aan de gevolmachtigden
Ik geef mijn gevolmachtigden toestemming mijn medische dossier en de rapportage over mijn euthanasie van de uitvoerende arts en de SCEN-arts in te zien.
Ondertekening
Ik ben goed geïnformeerd over de betekenis van deze verklaring en heb goed nagedacht over het opstellen ervan. Ik onderteken deze verklaring bij mijn volle verstand. Indien deze verklaring in strijd is met eventuele eerder door mij ondertekende verklaringen, gaat deze verklaring van (datum) VUL IN voor.
Getekend door VUL IN; BSN: VUL IN; geboren te VUL IN op VUL IN; en door de gevolmachtigden.
Handtekeningen: Gevolmachtigden:
VUL IN VUL IN VUL IN
Woonplaats VUL IN, datum VUL IN.
EVENTUELE GETUIGE(N) VUL IN
Een kopie is overhandigd aan mijn huisarts VUL IN op VUL IN.
Een kopie bevindt zich in mijn persoonlijk archief.
Aan (mijn gevolmachtigden) VUL IN en VUL IN werden kopieën ter hand gesteld.
B E W A R E N
Clausules in Wilsverklaring (Klaas Rozemond, jurist, in Het zelfgekozen Levenseinde ISVW Uitgevers Leusden 2020)
Vooraf: Een patiënt verliest door dementie niet zijn zelfbeschikkingsrecht. Wil je dat tot je levenseinde uit blijven oefenen dan moet je dat uitdrukkelijk bedingen in je Wilsverklaring om er zeker van te zijn dat je jouw zelfbeschikkingsrecht niet verliest door de interpretatie die de arts geeft aan jouw wilsverklaring. Ook de wilsonbekwame patiënt behoudt zijn zelfbeschikkingsrecht.
Hieronder staan vrij te kiezen mogelijkheden.
- Koffieclausule: je neemt op dat een arts de regie krijgt over je levenseinde na opname in een Verpleeghuis en machtigen die uitdrukkelijk om euthanasie uit te voeren met de hulp van een slaapmiddel in een drank zonder jou te informeren (naar het Koffiezaakarrest van de Hoge Raad).
- Expertisecentrumclausule: je neemt op dat een arts van het Expertisecentrum uitdrukkelijk wordt gemachtigd de euthanasie uit te voeren als de huisarts of de verpleeghuisarts dat niet wil doen.
- Huisartsclausule: je neemt op dat je wil dat je huisarts de euthanasie uitvoert en niet een arts waarmee je nooit over je Wilsverklaring hebt gesproken. Eventueel koppel je hieraan de Expertisecentrumclausule.
- Ondersteuningsclausule: je neemt op dat je zèlf wilt aangeven de tijd rijp te achten voor euthanasie en neemt eventueel op dat je absoluut niet wilt worden opgenomen in een Verpleeghuis en dat je opname in een Verpleeghuis verbiedt.
- Wilsonbekwaamheidsclausule: je neemt op dat je euthanasie wil als je wilsonbekwaam bent geworden.
- Schoonheimclausule: de combinatie van Ondersteuningsclausule en Wilsonbekwaamheidsclausule (naar het Schoonheimarrest van de Hoge Raad).
- Zelfdodingsclausule: je neemt op dat je uitsluitend hulp bij zelfdoding wilt, zelf wil beslissen en handelen, en dat je geen euthanasie wil waarbij een arts je het euthanaticum toedient. Dat verbied je uitdrukkelijk.
- Informatieclausule: je neemt op dat je wil dat de arts je tot het einde van je leven blijft informeren, blijft proberen met je te overleggen over levensbeëindiging en je zoveel mogelijk de gelegenheid geeft om zelf te beslissen.
- Modelrichtlijnclausule: je neemt op dat je wilt dat je wilsonbekwaamheid wordt vastgesteld door een onafhankelijke deskundige volgens de daarvoor geldende richtlijnen.
- Deskundigenclausule: je neemt op dat een onafhankelijke arts met specifieke deskundigheid terzake je wilsonbekwaamheid vaststelt. Eventueel neem je ook daarbij op dat deze de ondraaglijkheid van het lijden en de beschikbaarheid van alternatieven moet vaststellen.
- Mensenrechtenclausule: je neemt op dat je wil worden behandeld volgens de rechten neergelegd in het Verdrag inzake de Rechten van Personen met een Handicap, het Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens, de Universele Verklaring van de Rechten van de Mens en andere Mensenrechtenverdragen.
- Trajectclausule: je neemt een zodanig traject op dat je euthanasie krijgt wanneer je in een Verpleeghuis zou moeten worden opgenomen.
- Kritische belangclausule: je neemt op welke belangen voor jou bepalen of je jouw leven voldoende waardevol vindt, b.v. kunnen lezen (dit heet een kritisch belang) en dat indien dat kritische belang verdwijnt je euthanasie wenst. Dit heet precedent autonomy: je kunt je autonomie uitoefenen voordat je het vermogen verliest om over de waarde van je leven te oordelen.
- Overdrachtsclausule: je neemt expliciet op in het geval van wilsonbekwaamheid zal gelden: 1. de overdracht van het zelfbeschikkingsrecht aan de Levenseindebegeleider; 2. de toestemming aan de arts dat de arts op gezag van de Levenseindebegeleider de euthanasie mag uitvoeren; 3. het afzien van de patiënt van verificatie (‘Wilt u nog wel sterven?’), infoverstrekking, etc. als het moment van euthanasie is aangebroken; 4. de toestemming aan de arts om de euthanasie uit te voeren op een naar het oordeel van de arts bij de situatie passende wijze.